Il/la sottoscritto/a
nato/a a (Prov. ) Nazione
il 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 C.F.

Indirizzo n°
Cap Città (Prov. ) Nazione
Nazionalità
Telefono o cellulare
E-mail
in possesso dei seguenti titoli di studio (indicare i titoli conseguiti e/o le scuole che attualmente si frequentano)


CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla quinta edizione del Premio "Francesco Geminiani" che si svolgerà a Verona i giorni 19 e 20 maggio 2012 per la classe di violino viola violoncello

Ha scelto di eseguire i seguenti brani:
quale brano per strumento a scelta libera:

quale brano con accompagnamento di pianoforte tra quelli proposti dalla Giuria:


Richiede di poter usufruire del Pianista accompagnatore messo a disposizione dal Premio:

Ulteriori informazioni (opzionale):



Si impegna a far pervenire, in caso di ammissione e a pena di esclusione dal concorso, entro il 26 aprile 2012, alla Segreteria del Premio "Francesco Geminiani" i documenti previsti dall'art. 5 del regolamento.
Dichiara di aver preso visione del regolamento della quinta edizione del Premio pubblicato sul sito www.premiogeminiani.org e di accettarne tutte le clausole e condizioni.



Ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, autorizza l'uso dei propri dati personali per lo svolgimento del concorso. I dati verranno custoditi a cura del Presidente in carica dell'Associazione. In ogni momento potrà avere accesso ai dati o chiederne la cancellazione scrivendo a: Associazione Premio "Francesco Geminiani" - Via Carlo Cattaneo n. 26 - 37121 Verona.